راهنمای غربالگری،تشخیص و درمان دیابت قبل و حین بارداری و پس از زایمان

این مجموعه به همت متخصصین غدد درون‌ریز، متخصصین زنان و زایمان پژوهشکده علوم غدد درون‌ریز و متابولیسم دانشگاه شهید بهشتی، در سال 1396 با مراجعه به کلیه متون و شواهد عینی تهیه گردید. نویسندگان اصلی عبارتند از:

دکتر فریدون عزیزی | دکتر مجید ولی زاده

دکتر فرهاد حسین پناه  |  دکتر فهیمه رمضانی تهرانی

دکتر عطیه آموزگار  |  دکتر فرزاد حدائق         

دکتر فرزانه سروقدی

اسامی اعضای هیات علمی پژوهشکده که از نظرات اصلاحی ایشان در تهیه این مجموعه استفاده گردید به شرح ذیل می‌باشد:

دکتر حسین دلشاد                                  

دکتر هنگامه عبدی

نوشتار حاضر در جلسات متعددی با اعضای هیات رئیسه، صاحب‌نظران انجمن متخصصین غدد درون‌ریز، انجمن زنان و زایمان ایران، انجمن پره ناتولوژی، مورد بحث و تبادل نظر قرار گرفت. اسامی اعضای هیات علمی و صاحب‌نظران که در این جلسات حضور داشتند، و از نظرات ایشان بهره گرفته شده است عبارتند از:

دکتر فاطمه اصفهانیان، دکتر سولماز پیری، دکتر صدیقه حنطوش، دکتر اشرف السادات جمال، دکتر محسن خوش نیت، دکتر مامک شریعت، دکتر نوشین شیرزاد، دکتر سارا کاظم پور، دکتر فرید کریمی، دکتر مجتبی ملک، دکتر اعظم السادات موسوی، دکتر لادن مهران، دکتر منوچهر نخجوانی، دکتر محمد هاشمی  

مقدمه: دیابت بارداری، نوعی عدم تحمل کربوهیدرات است که با شدت متفاوت- روی می دهد و برای اولین بار در بارداری اتفاق افتاده و یا تشخیص داده می شود. همگام با افزایش شیوع فاکتورهای خطر دیابت همچون چاقی، افزایش سن مادر، سابقه خانوادگی دیابت میزان دیابت بارداری نیز افزایش یافته است، به طوری که میزان آن در ایالات متحده بین 6 تا 7 درصد (1) و در هند 7.1 درصد(2)  گزارش گردیده است. در ایران نیز شیوع آن در شهرهای مختلف متفاوت گزارش گردید به طوری که در یزد 10.2 درصد (3) و در بندرعباس (4)با دو معیار NDDG و کارپنتر کوستان به ترتیب 6.3 و 8.9 درصد گزارش شده است.

مطالعات نشان داده که دیابت بارداری با پیامدهای مختلف تولد، از جمله پره اکلامپسی، ماکروزومی جنین، دیستوشی شانه و به دنبال آن افزایش میزان زایمان با ابزار و سزارین، همچنین آسیب های زایمانی می تواند همراه گردد. بعلاوه دیابت بارداری با افزایش خطر پیامدهای نامطلوب طولانی مدت از جمله گسترش دیابت نوع دو در مادر همچنین افزایش چاقی، دیابت و بیماری قلبی عروقی در شیرخوار همراه می گردد(1, 5). از طرفی تشخیص و درمان به موقع دیابت بارداری در کاهش ماکروزومی، دیستوشی شانه و پره اکلامپسی- اختلالات فشارخون در بارداری، موثر می باشد(6). این مسئله اهمیت غربالگری، تشخیص و درمان دیابت بارداری را برجسته می سازد. در حالی که هنوز بر سر غربالگری عمومی تمام زنان باردار و یا غربالگری اختصاصی افراد پرخطر در نیمه اول بارداری و نیز روش غربالگری دیابت بارداری توافق نظر وجود ندارد(1, 5). به علاوه در حال حاضر توافق بین المللی در خصوص نحوه ی تشخیص دیابت بارداری و استانه ی تشخیصی آن وجود ندارد.  تست تحمل گلوکز (GTT) به طور مرسوم استفاده می گردد، با این حال دوزهای چالش گلوکز و آستانه تشخیصی آن متفاوت است.  در این راستا کارگروه مطالعات بارداری انجمن بین المللی دیابت (IADPSG)International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (2012) با استناد به مطالعه هایپرگلایسمی و پیامدهای نامطلوب بارداری (HAPO) Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome ، با استفاده از 75 گرم گلوکز، با آستانه mg/dl 92 برای قند خون ناشتا، mg/dl180 یک ساعت بعد و mg/dl 153 دو ساعت بعد به عنوان آستانه تشخیص دیابت بارداری پیشنهاد نموده است و حتی یک نوبت قند خون بیشتر از آستانه های فوق را برای تشخیص کافی می داند(7). سازمان بهداشت جهانی (WHO) (2013) گلوکز 75 گرم را با آستانه mg/dl 92 برای قند خون ناشتا، mg/dl180 یک ساعت بعد و mg/dl 199-153 دو ساعت بعد به عنوان آستانه تشخیص دیابت بارداری پیشنهاد نمود(6). انجمن دیابت کانادا (2013) روش ارجح غربالگری را انجام  GCT یک ساعته با 50 گرم گلوکز عنوان نمود. اگر کمتر از 140 میلی گرم بر دسی لیتر باشد نرمال تلقی می گردد. اگر نتیجه PG یک ساعت بعد از GCT، بیشتر یا مساوی (200 mg/dl) 11.1mmol/l باشد GDM مسجل می شود ولی اگر بین 140-200 میلی گرم بر دسی لیتر باشد با 75 گرم گلوگز OGTT انجام و میزان FPG، 1HPG، 2HPG اندازه گیری می شود. اگر یکی از این معیارها وجود داشته باشد، GDM مسجل می شود  FPG≥5.3mmol/l (105 mg/dl)،(190 mg/dl)  1hPG≥10.6MMOL/L،(162 mg/dl) 2hPG≥9.0mmol/l . .(8)

به نظر می رسد طبق آخرین توصیه سازمان جهانی بهداشت کشورها با توجه به شیوع- عوامل خطر و بودجه سرانه سلامت، موانعی محلی، منابع و الویت ها در خصوص غربالگری ، نحوه ی تشخیص دیابت بارداری و استانه ی تشخیصی آن و نحوه ی مدیریت دیابت حاملگی تصمیم گیری نماید(7). بر این اساس طی جلسات مشورتی متعددی که با حضور نمایندگانی از انجمن علمی  متخصصین زنان، انجمن علمی غدد و انجمن علمی  پریناتولوژی دستورالعمل غربالگری پیوست تهیه شد.